Viejos y nuevos mantras de la sanidad al descubierto
Nos estamos acostumbrando a escuchar exposiciones y valoraciones que parecen verdades en torno a los problemas de nuestra sanidad, se acompañan de (pseudo)razonamientos “aceptados” por una parte relevante, pero en el fondo no son más que mantras que se repiten machaconamente, independientemente de los datos empíricos.
Existen tres posibilidades en la presentación de los datos: las ocurrencias, argumentos y razones según vienen a la mente del que lo formula, más dominadas por la impulsividad del momento y que se disfrazan, en el mejor de los casos, de (pseudo)razonamientos; se ven los errores de bulto casi desde el principio, salvo para los adictos impenitentes. Un segundo nivel son las creencias, en este nivel los argumentos se componen desde un planteamiento previo que se liga a una pertenencia argumental (ideológica, moral, teórica); se prima la pertenencia a un grupo más que a los contenidos y, por lo tanto, sesgan los resultados y pueden generalizar en exceso desde posiciones parciales. El tercer nivel corresponde a las evidencias, aportan datos obtenidos por un método conocido como “método científico”, pero hay que ver con detenimiento el contexto en el que ese método se aplica y desarrolla, sin estos requisitos no son evidencias científicas lo suficientemente consistentes; por ello se establecen niveles en esas evidencias (grupos de consenso de profesionales, análisis de caso, investigaciones de caso-control, investigaciones transversales, seguimientos longitudinales de cohortes, metanálisis) y cada uno aporta sus criterios, sus métodos y su posibilidad de aplicación y, por lo tanto, de consistencia.
No es menos cierto que no todo es tan sencillo, dice Jorge Wagensberg que toda la producción científica se fundamenta en mentiras, porque la función de la ciencia consiste en demostrar que todo planteamiento anterior debe ser superado por otro nuevo que sustituye al anterior, es la expresión clara de los planteamientos de Karl Popper cuando formuló que todo planteamiento científico debe y puede ser falsable. La conclusión que se puede obtener de estos dos científicos es que, gracias a estos planteamientos expresados con anterioridad y precisamente por ello, se consigue que la ciencia avance.
A pesar de estas aportaciones existen unos argumentos basados en principios estructurales que sustentan puntos de partida para poder diferenciar entre salud, sanidad y asistencia sanitaria que algunos con ínfulas de gestores, generalmente políticos mal asesorados, confunden por un interés personal en justificar sus acciones y/o planificaciones con escaso fundamento, lo que hace que aparezcan distorsiones que se van transformando en reiteración argumental y repetición en la toma de decisiones, pero ocultan sus errores, con lo que aparece la justificación de sus posiciones y se formulan los mantras. El campo de la planificación y gestión sanitaria constituyen un terreno propicio para la formulación de mantras que luego se elevan a la categoría de verdad inamovible.
Primer mantra: La gestión sanitaria privada es más eficiente que la gestión pública. Como formulación está bien, pero no existe ninguna publicación científica que así lo demuestre en publicaciones de solvencia e impact factor (IF) suficiente.
Los sistemas de gestión pública de salud, como el español, representan entre el 6-8% del PIB, en España no llega aún al 7%, tras el recorte en tiempos del pp que tuvo una caída hasta el 5,6%, a pesar de las prestaciones tan importantes que otorga a la población, es decir es un sistema muy eficaz. En los sistemas de gestión mixta en la sanidad, la necesidad de inversión se eleva al 10-12% del PIB, con una elevación de los gastos referidos a los costes del servicio de inspección para el control de los servicios prestados y gestionar los pagos correspondientes (pe Países Bajos, Francia, Alemania). Si la gestión es totalmente privada, aún teniendo una pequeña organización pública, cuyo paradigma es USA, el coste sanitario se eleva hasta cifras cercanas al 20% del PIB.
Es necesario señalar que para solventar estas dificultades se realizan acciones gestoras que tiendan a disminuir los gastos, con el fin de incrementar los beneficios empresariales a la empresa gestora de la sanidad en cuestión. Desde la gestión privada se tiende a la atención sanitaria más banal y de menor coste y en la disminución de la partida dedicada al personal sanitario, con lo que disminuyen las plantillas, su consecuencia es que se incrementa la carga de trabajo para el personal de enfermería y auxiliar; además se disminuyen los gastos de mantenimiento y, por ello, se hace que disminuya la efectividad de forma muy patente, afectando a la calidad del servicio que se presta.
A la asistencia privada, para mantener la eficacia asistencial, solo le queda una vía posible: el pago del coste real de la prestación que se realice por parte de los usuarios o clientes. Ante ello a la población solo le resta el incremento del endeudamiento personal y familiar, es muy conocido en USA la solicitud de créditos o las rehipotecas de las casas, con el fin de poder hacer frente a enfermedades graves o complejas, por ejemplo, un trasplante de riñón o corazón o pulmón, o un tratamiento oncológico o tratamientos de desintoxicación o de salud mental. Puede aducirse que entonces habría que promocionar los seguros y mutuas privadas para tener coberturas asistenciales, lo primero es que la cuantía que se paga va a depender de la cobertura que se desea tener, lo que quiere decir que la cobertura de las pólizas privadas es siempre parcial y limitada en el tiempo (pe, se limita el tiempo de ingreso según el tipo de póliza y el proceso que se aborde, se limita el tratamiento que se aporta en procesos oncológicos, se limita el ingreso en las UCIS, se restringen los tratamientos psicoterapéuticos a unas pocas sesiones o a determinados diagnósticos).
En este sentido, la colaboración en la gestión público-privada se demuestra que es una fantasía inadmisible, no puede tolerarse lo fácil para la asistencia privada y lo complejo para la asistencia pública. La asistencia para la privada y la prevención (pe, las vacunas), lo crónico y la investigación para la pública. La desigualdad, es tremenda. Solo hay un camino posible: que la privada sea complementaria a lo público, pero nunca más de esa posibilidad.
Segundo mantra: La escasez de los recursos profesionales, derivado de este mantra se solicita al gobierno y al Ministerio de Sanidad para que incremente el número de facultades de medicina, que se incremente el número de alumnos y que se incremente el número de plazas MIR. Pretensiones baldías y sin fundamento.
La Junta de decanos de medicina, la de rectores (CRUE) y las agrupaciones de alumnos señalan que no debe abrirse más facultades de medicina, porque el incremento habido en los últimos 15 años ha sido de las universidades privadas, lo que origina un nivel tremendo de desigualdad: no hace falta nota de punto de corte, se paga mucho más que en la universidad pública y la exigencia es menor. A estas nuevas universidades acuden, fundamentalmente, las clases sociales media-alta y alta. Por cierto, el incremento de profesorado ha sido imperceptible y solo muy recientemente la ANECA ha incluido la experiencia asistencial para la acreditación del profesorado.
Incrementar el número de alumnos en medicina tampoco parece una opción razonable dado que España ocupa el segundo número de alumnos de medicina por 100.000 habitantes, tras Corea del Sur.
Tercer Mantra: La Formación de postgraduado. El número de MIR se estipula por la propuesta del Consejo General de Especialidades, a propuesta de las diferentes Comisiones de cada especialidad, que lo eleva al Ministerio y se remite a las Comunidades Autónomas (CCAA) que, tras solicitar la acreditación docente, dota presupuestariamente las plazas y entonces lo retorna al Ministerio para que convoque. La Comunidad de Madrid no convoca todas las plazas acreditadas que posee, además están las condiciones en que se realizan las residencias y de la prioridad de los que optan a plazas, por ejemplo, las plazas MIR de Dermatología y Cirugía Plástica se agotan con rapidez, mientras las de Medicina Familiar quedan vacantes. Esto de la “vocación” es elástico y acomodaticio.
Quiere decir que no hace falta nada más que ir realizando la acomodación del número de plazas MIR, los incrementos actuales de plazas MIR han conseguido remontar los recortes realizados por los gobiernos del pp y superarlos ampliamente.
Plazo temporal es clave: tener un especialista nuevo de cualquier especialidad médica, se precisa entre 10-12 años, dos apuntes a esta realidad: el primero, la carencia actual de profesionales médicos se debe al recorte de los tiempos de los gobiernos del pp de forma fundamental. Segunda realidad: Los incrementos actuales en plazas MIR tendrán su impacto dentro de 4-6 años, según la duración del MIR.
Por estas razones la convocatoria MIR debe permanecer centralizada en el Ministerio de Sanidad y en la gestión sanitaria pública.
Por favor, más reflexión y mayor serenidad en el análisis de este punto.
Cuarto mantra: Atención Primaria (AP) es la puerta de entrada al sistema y el pilar sobre el que se sustenta el funcionamiento racional del SNS, pero en los últimos años ha ido creciendo una crisis de concepto, práctica y sostenibilidad. Algunas CCAA no le han dado la importancia que requiere y se han disminuido los recursos económicos, ese es el caso de la Comunidad de Madrid, la Comunidad más rica, que ocupa desde hace varios años el último puesto del Estado en inversión por habitante y año para este tipo de atención, con todas las consecuencias que ello comporta en la escasa capacidad de retención de profesionales sanitarios en general. Recordar que el mero incremento de plazas MIR de Medicina de Familia no es suficiente ni consistente: hay que incrementar, pero llenar de contenido y, además, habría que esperar 4 años para ver el impacto real de ese incremento.
La atención a las urgencias en la AP es clave para la descarga de las urgencias hospitalarias, para incrementar la eficiencia y la continuidad asistencial en el territorio. Esta atención urgente en AP precisa de equipos multiprofesionales adecuados, no es concebible un servicio de urgencias sin profesionales de la medicina, salvo que se tengan “accidentes” como aconteció con un niño y un hombre que fallecieron en un centro de AP sin profesional médico en la Comunidad de Madrid.
La AP tiene vías de salida claras: incremento de partida presupuestaria, política adecuada de recursos humanos que facilite la conciliación, reconocimiento del trabajo comunitario que complemente al abordaje clínico, facilitar la formación continuada y los proyectos de investigación, colaboración docente en la etapa de pregraduado, en definitiva: poner en marcha la Estrategia de AP.
Quinto mantra: La actualidad de la Salud Mental (SM) tiene muchas ventajas, pero puede ser un inconveniente, siendo una víctima de su aparente éxito.
Lo importante es recuperar la prioridad en la SM y su trabajo de base comunitaria, poniendo en marcha la Estrategia de SM, que contempla aspectos de coordinación, trabajo comunitario, trabajo con las familias, trabajo contra el estigma, trabajo con la infancia y la adolescencia y la atención y prevención de las conductas autolíticas, sin olvidarse de las personas que han tenido una evolución crónica de sus padecimientos mentales.
El incremento de profesionales es fundamental, tanto de psiquiatras como de psicólogos, pero ese incremento no debe ser a cualquier precio, sino que debe sr en base a los programas que se implementen y desarrollen y con el tipo de cobertura que se quiera prestar, así se establecen los perfiles profesionales necesarios y no en base a ratios imprecisas que la propia OMS dice que no deben ser el fundamento de la planificación.
No es precisa una Ley de SM, porque incrementaría la segregación y el estigma, sobre todo porque podría invadir competencias de las CCAA o establecer confusiones entre el marco de formulación y actuaciones concretas, solapando ley y protocolos profesionales.
Tampoco parece muy pertinente realizar un plan aislado para la conducta autolítica, porque no sería eficiente ni necesario, si se desarrollara lo formulado en la estrategia de salud mental del SNS en su conjunto.
No hay más remedio, SM precisa ser una prioridad del SNS en su conjunto y debe aportar la suficiencia financiera para que se pueda hacer así.
Sexto mantra: Los hospitales, precisan una revisión importante, pero hacerlo con prudencia, sosiego y visión planificadora. El hospital es el vértice de la atención sanitaria, pero también es fundamental como soporte de la comunidad y de los otros niveles asistenciales a los que completa y complementa.
Está por definir la nueva catalogación y acreditación de los hospitales del conjunto del Estado, con la vista puesta en las CCAA. Ello facilitará la homogeneidad en los programas asistenciales entre las CCAA y la definición de los servicios estatales al conjunto del SNS.
También sus funciones debieran ser revisadas, cumpliendo la formación de otros niveles asistenciales, además de los programas de residencia de la mayoría de los profesionales sanitarios. A ello se añaden los programas de investigación tanto clínica como básica, complementándose con las Facultades de Medicina.
En ocasiones se piensa que tener un hospital consiste en construir un edificio y darle una función hipotética. Un caso paradigmático se encuentra en la Comunidad de Madrid cuando construyó 7 hospitales que luego tuvo que entregarlos a una gestión privada, un paradigma de ineficiencia e ineficacia en la gestión. Pero hay un hecho que es el ejemplo Zendal en la Comunidad de Madrid, un hospital creado al amparo de la pandemia, al parecer para ser un hospital de atención a las pandemias, se hizo en tiempo record, según sus mentores, pero hay unos datos a preguntarse: no se sabían los criterios de planificación real, el coste se disparó hasta más de 3-4 veces de su coste original, los costes de mantenimiento se han ido incrementando por la falta de uso, no se le asignó plantilla alguna, los servicios centrales se dotaron tras la construcción, no había quirófanos ni UCI, las salas de hospitalización eran salas diáfanas y abiertas (modelo de sala de hospitalización del siglo XIX), no había servicios higiénicos, al final era un verdadero “hangar” y el devenir del “hangar” fue diverso desde el centro de vacunación, al almacenaje de vacunas y otros materiales sanitarios y ahora una propuesta de centro de atención de ELA; todo un despropósito en la planificación sanitaria y la ineficiencia. Una vergüenza para la sanidad madrileña.
Séptimo mantra: La tecnología sanitaria es fundamental, es una verdad clara y determinante, incluye muchas derivaciones: la tecnología diagnóstica (fundamentalmente la radiología en el más amplio sentido), la terapéutica (desde los medios clásicos de la cirugía a los nuevos medios robotizados), la digitalización de la sanidad (tanto en la asistencia como en la gestión y el manejo de la información científico-técnica), la tecnología nueva de medicamentos (genoterapia e inmunoterapia). Todo esto está bien, pero no se puede olvidar que el ejercicio sanitario se basa en la interacción de los profesionales con las personas que tienen padecimientos y pérdida de la salud.
Octavo mantra: Los medicamentos, viejos y nuevos, tienen cada vez más importancia dada la escasa transparencia en cuanto a la historia de los fármacos y al precio de esos medicamentos. Esa falta de transparencia hace que los precios sufran una verdadera escalada que, en muchos casos, no se justifican, hay dos formas de afrontar esta situación con control del precio con precios mínimos y máximos: un laboratorio de gestión pública que produzca fármacos y, en segundo lugar, la subasta pública para la compra al menor precio. Hay múltiples ejemplos que ilustran este tema (la hepatitis C, los nuevos fármacos antitumorales, medicamentos cardiológicos). Debiera estimularse el control del trayecto que va desde la investigación de la molécula, hasta los trabajos con los primeros pacientes y los estudios multicéntricos. El necesario estudio de los efectos secundarios y colaterales, así como los de interacción con otros fármacos y los seguimientos longitudinales, estos resultados deben hacerse públicos en publicaciones científico-técnicas. Desde luego estos requisitos son mínimos desde la perspectiva ética.
Noveno mantra: Reforzar las coordinaciones socio-sanitarias, ya que es una de las carencias fundamentales que se reitera y tiene su principal aplicación para la atención a las nuevas afecciones crónicas y las pluripatologías, además de las demencias en el caso de los mayores. Un trabajo socio-sanitario es fundamental, sobre todo, para la atención domiciliaria y las labores de acompañamiento y visitas de control para estas afecciones crónicas. Estos protocolos sanitarios favorecen el abordaje comunitario de las nuevas afecciones crónicas, evitando la respuesta institucionalizada de entrada.
Décimo mantra: Las previsibles pandemias venideras. La pandemia del covid-19 nos ha situado frente a un panorama nuevo, pero que ya era viejo y lo teníamos “olvidado”, ese ejercicio de soberbia fue laminado por una pandemia vírica brutal que se difundía a gran velocidad y con elevados índices de morbi-mortalidad. La OMS nos venía avisando, pero no se le hizo caso, ahora ha señalado que no se baje la guardia porque vendrán otras pandemias y, posiblemente, con mayor virulencia.
Han existido grupos políticos que solicitaban una ley de pandemias, nada más erróneo. No se puede gestionar la sanidad desde una pandemia, sino que la pandemia debe ser gestionada desde un concepto global de gestión sanitaria que lo contemple y la incluya. La base se centra en la constitución y funcionamiento de la Agencia Estatal de Salud Pública.
Ante las previsibles pandemias es fundamental potenciar la Atención Primaria y la Salud Pública, de tal suerte que los criterios político-administrativos que se apliquen estén basados en criterios científico-técnicos con la mejor evidencia científica posible. La investigación debe estar reconocida en paralelo con dotación presupuestaria adecuada a los objetivos y fines que se pretendan obtener.
En todos esos puntos hay dos visiones fundamentales para superar los mantras: en primer lugar, centrarse en las personas a las que se presta la atención de salud, a la población en su conjunto para estimular la participación comunitaria en el sistema sanitario y que sea una participación activa. Por ello es muy importante la organización de la población en áreas sanitarias, como núcleo básico de trabajo con la comunidad y la definición epidemiológica, no puede haber áreas sanitarias de 6 millones de habitantes, como en la Comunidad de Madrid.
En segundo lugar, estos mantras se superan con la actuación directa sobre los profesionales sanitarios, con el fin de implicarles incrementando su sentido de pertenencia al sistema de salud, lo que implica su participación en la planificación, gestión, toma de decisiones e intervención ante cada problema de salud de la comunidad.
Tener un esquema asistencial es importante, pero la visión de prevención y promoción lo traslada al campo de la sanidad pública y la integración de los determinantes sociales de la salud lo contextualiza en la salud pública.
Tras todo lo expuesto, solo queda decir con Wernher von Braum: “Es mi trabajo no estar nunca satisfecho”.
